В Межведомственную комиссию по признанию жилых домов (жилых помещений) непригодными для проживания сельского поселения «Село Богородское»
______________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о непригодности для проживания жилого дома (жилого помещения), находящегося:
Город (район)	
Населенный пункт	
Адрес (улица, номер дома, квартиры/комнаты)	
по причинам: ___________________________________________________________
обоснование причин для признания жилого дома (жилого помещения) непригодным для проживания
Предварительные сведения: год постройки	, количество этажей _____
количество квартир (комнат)	, материал стен	
Заявитель ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Собственник жилого дома (жилого помещения) либо уполномоченный собственник, орган гос.надзора, исполнительной власти, местного самоуправления, гражданин (фамилия, имя, отчество, паспортные данные),адрес, телефон
		«	»	20	г.
(подпись)	(дата)
М.П.